Hotline: 0983.506.988
Hotline: 0983.506.988
Ngày nay Y HỌC CHỨNG CỨ đóng 1 phần rất quan trọng trong thực hành Y khoa và nó thúc đẩy cho ngành Y tế phát triển mạnh các kỹ thuật, công nghệ,... phục vụ cho việc khám và chữa bệnh ngày càng hiệu quả hơn. Đặc biệt trong lĩnh vực THẨM MỸ NỘI KHOA thì Y HỌC CHỨNG CỨ lại càng quan trọng hơn nhiều vì tất cả các kỹ thuật thực hiện được tiến hành phần lớn là do phát triển của Công nghệ và thực tiễn lâm sàng đã chứng minh kết quả điều trị. Để hiểu hơn thế nào là Y HỌC CHỨNG CỨ mời các bạn xem bài viết của Bs Nguyễn Ngọc Hiền nguyên PGĐ Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa
Y HỌC CHỨNG CỨ
Có nhiều thuật ngữ để mô tả khái niệm này:
- Y học chứng cứ (evidence based medicine)
- Thực hành dựa vào chứng cứ (evidence based practice)
- Thực hành lâm sàng dựa vào chứng cứ (evidence based clinical practice)
- Chăm sóc sức khỏe dựa vào chứng cứ (evidence based healthcare)
Ứng dụng y học chứng cứ (evidence based medicine)
Ngày nay, với sự bùng nổ thông tin, trong đó có thông tin về y học, nhất là cùng với sự phát triển mạng internet toàn cầu, mọi người đều có điều kiện tiếp cận với những tiến bộ khoa học mới nhất và sử dụng chúng một cách có ích trong công việc của mình. tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, nhìn chung hiện nay có 2 khuynh hướng trái ngược nhau: một số bs ít cập nhập thông tin, đôi khi sử dụng những thuốc men, phương pháp điều trị đã quá lỗi thời, có thể có hại cho người bệnh. điều này khó có thể chấp nhận được. ngược lại môt số bs cập nhập thông tin mới một cách quá hăng hái, không chọn lọc, đưa ngay vào áp dụng trên bệnh nhân mà không đánh giá mức độ giá trị của nó, dễ dẫn đến những sai sót có hại cho người bệnh vì sử dụng các kết quả từ các nghiên cứu ít có giá trị, chủ quan hoặc phiến diện. ngoài ra, xuất phát từ những tiến bộ nhanh chóng của các phương tiện khám và điều trị, phẫu thuật, từ sức ép rất mạnh của các nhà sản xuất thuốc và dụng cụ y khoa, trên thế giới đã nảy sinh một trình trạng chẩn đoán và điều trị thái quá, vượt hơn mức cần thiết (over treating) gây lãng phí cho nhà nước và tốn kém cho người bệnh.
Để điều chỉnh các khuynh hướng trái ngược nhau này, từ những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ 20, phương pháp y học chứng cứ (evidence based medicine) ra đời. bs archibald leman cochrame (1909 - 1988) là người đầu tiên đặt nền móng cho phương pháp mới này và là người thành lập thư viện cochrame, một website trên mạng. thư viện này nhanh chóng phát triển và được sự ủng hộ của giới y học trên toàn thế giới, nó đã nhanh chóng trở thành một trong những địa chỉ đáng tin cậy, hiện tại có trên 170.000 công trình nghiên cứu y học đã được đánh giá để mọi người tham khảo, sử dụng miễn phí. ngày nay, trên thế giới có khoảng trên 20 website tương tự cung cấp các tư liệu rất có giá trị được truy cập miễn phí.
Vậy y học chứng cứ là gì ? Có nhiều thuật ngữ để mô tả khái niệm này:
- Y học chứng cứ (evidence based medicine)
- Thực hành dựa vào chứng cứ (evidence based practice)
- Thực hành lâm sàng dựa vào chứng cứ (evidence based clinical practice)
- Chăm sóc sức khỏe dựa vào chứng cứ (evidence based healthcare)
Các thuật nhữ trên đều để diễn tả một phương pháp ứng dụng những thành quả khoa học của các công trình nghiên cứu có giá trị trên thế giới vào thực tế lâm sàng nhằm gia tăng chất lượng chẩn đoán và điều trị, giảm chi phí y tế để đưa đến kết quả tốt nhất cho người bệnh.
Tuy nhiên, không phải những thông tin nào truy cập được cũng đều có giá trị như nhau. có những thông tin trung thực rất có giá trị xuất phát từ những nghiên cứu nghiêm túc, khoa học được thực hiện và kiểm tra chặt chẽ bởi những nhà nghiên cứu đúng đắn, không có động cơ lợi nhuận và được tiến hành đúng các tiêu chuẩn cuả một nghiên cứu khoa học, nhưng cũng có những nghiên cứu đưa ra các kết quả chủ quan vì mục đích riêng tư, không khoa học, không chính xác do phương pháp nghiên cứu không phù hợp…
Để đánh giá các thông tin, người ta phân loại và phân độ các thông tin. Có 3 loại thông tin :
1. Sách giáo khoa (nhất là sách giáo khoa điện tử) : là nguồn thông tin rất có giá trị, có độ tin cậy chứng cứ cao, nhưng thường cập nhật chậm.
2. Công trình nghiên cứu nguyên thủy (original reserch hay primary research) là những công trình nghiên cứu được đăng trực tiếp trên báo, tạp chí y học hoặc trên các website y học. các công trình này chưa được thẩm định giá trị, nên khi sử dụng, phải tự mình thẩm định giá trị (phân độ) của nó.
3. Công trình nghiên cứu thứ phát (secondary research) là các công trình được các nhà nghiên cứu có uy tín đánh giá về phương pháp nghiên cứu, độ chính xác, độ tin cậy của kết quả, qua các nghiên cứu đánh giá có hệ thống (systematic review) hoặc các nghiên cứu phân tích tổng hợp (meta-analysis).
Một trong những cách phân độ đơn giản nhất là phân các thông tin thành 5 độ:
- Độ 1 : chứng cứ rất mạnh từ một hay nhiều công trình nghiên cứu thứ phát.
- Độ 2 : chứng cứ mạnh từ một hay nhiều công trình nghiên cứu có đối chứng, ngẫu nhiên, đa trung tâm. (multi center, randomised controlled trial)
- Độ 3 : chứng cứ trung bình, từ các công trình nghiên cứu thực nghiệm có thiết kế tốt, kiểm tra chặt chẽ, xử lý thống kê chuẩn.
- Độ 4 : chứng cứ yếu : từ các công trình nghiên cứu không thực nghiệm nhưng có thiết kế nghiên cứu tốt, và được thực hiện nghiêm túc.
- Độ 5 : từ những hồi cứu, kinh nghiệm, quan điểm cá nhân.
Ứng dụng y học chứng cứ vào lâm sàng là hết sức quan trọng và cần thiết để nâng cao chất lượng điều trị, mang lại những lợi ích thiết thực mà người bệnh có quyền được hưởng từ những tiến bộ khoa học trên toàn thế giới: được chẩn đoán và điều trị bệnh có kết quả tốt hơn với chi phí thấp hơn.
Làm thế nào để có thể ứng dụng y học chứng cứ vào bệnh viện ?
a- Trước hết phải biết cách truy cập thông tin từ các nguồn dữ liệu đáng tin cậy, có giá trị chứng cứ cao. một số nguồn dữ liệu đã được công nhận là đáng tin cậy như :
- Thư viện cochrame bao gồm điã cd.rom cochrame (được cập nhập 3 tháng 1 lần - có abstract và fulltext)
- Website cochrane: http://www.update-software.com/abstracts/mainindex.htm
gồm 2 nguồn : cdsr (cochrame database of systematic reviews ) và dare (database of abtract of reviews of effectivemen)
Hướng dẫn lâm sàng (clinical guiderline) của Mỹ với website national guiderline clearing houseđịachỉ:http://text.nlm.nih.gov/ và http: //www.ahcpr.gov:80/news/ press/ngc.html gồm các hướng dẫn lâm sàng của hiệp hội tiêu hóa, nhi khoa, hiệp hội chống nhiễm khuẩn, CDC…
- Hiệp hội y khoa canada http://cma.ca/cpgs
- Cơ sở dữ liệu của hiệp hội chứng cứ còn best evidence database on cd.rom và địa chỉ http://hiru.hirunet.mcmaster.ca/acpjc
- Bản tin chăm sóc sức khỏe : http://www.york.ac.uk/inst/crd
- Y học dự phòng : http://text/nlm.nih.gov/
- Cơ sở dữ liệu Bandolier : cung cấp các chứng cứ về xét nghiệm và điều trị : http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
- Website về kỹ thuật, thủ thuật……….hoa kỳ : www.hta.nhsweb.nhs.uk
- Medline : là nơi tập hợp khoảng trên 9 triệu công trình nghiên cưú y học và 3.800 tạp chí có thể vào thẳng medline hoặc qua pubmed: www.ncbi.nlm.nih.gov/entre
* Sách giáo khoa điện tử online :
- Emedicine : http://emedicine.com
- Harrison's online : http://www.harrisonsonline.com
- Website sumsearch giúp lục tìm trong các sách giáo khoa, trong các website lớn như medline, cochrame.…. những thông tin chúng ta cần, chuyển về cho ta, sắp thứ tự theo phân độ chứng cứ các thông tin từ cao đến thấp, điạ chỉ : http://sumsearch.uthsesa.edu
b- Cách truy cập thông tin gồm các bước :
1- Đưa ra vấn đề cần được giải đáp (đáp xuất phát từ thực tế lâm sàng)
2- Chuyển vấn đề thành 1 câu hỏi truy cập
3- Truy cập thông tin giúp giải đáp câu hỏi
4- Đánh giá mức độ chứng cứ của thông tin
5- Ứng dụng vào lâm sàng
6- Đánh giá "kết quả ứng dụng lâm sàng"
1. Vấn đề cần được giải đáp phải xuất phát từ thực tế lâm sàng : bs lâm sàng có quan tâm đến công việc hằng ngày của mình không ? có thường xuyên đặt câu hỏi quyết định điều trị của mình đã đúng chưa ? đã chính xác chưa ? có ý kiến nào mới?…..BS có lòng ham muốn học hỏi cái mới để áp dụng vào chẩn đoán và điều trị? BS có ý thức muốn học hỏi để vươn lên trong lĩnh vực chuyên môn ?
2. Chuyển vấn đề thành 1 câu hỏi để truy cập phải có ý niệm về thông tin cần biết được xác định rõ ràng. thông thường nên thành lập 1 câu hỏi gồm 2 hoặc nhiều hơn trong 4 yếu tố :
- Bệnh nhân - bệnh (loại bệnh, độ tuổi, giới)
- Loại can thiệp (điều trị, xét nghiệm, phẫu thuật, loại thuốc)
- Loại kết quả (tốt, biến chứng, nguy hiểm)
- So sánh (với những phương pháp khác, kết quả khác)
Ví dụ:"kết quả phẩu thuật cắt đốt nội soi u tuyến tiền liệt so với mổ mở ở người cao tuổi"
Trong ví dụ trên, ta nên đặt câu hỏi thu hẹp hơn để việc tìm kiếm được dễ dàng (2 yếu tố) dưới dạng câu hỏi kép : và/ hoặc. Ví dụ : - cắt đốt nội soi u tuyến tiền kiệt và người cao tuổi
- Cắt đốt nội soi u tuyến tiền kiệt hoặc mổ
3. Đánh giá độ tin cậy của thông tin theo mức độ giá trị chứng cứ từ cao đến thấp.
- Những thông tin từ sách giáo khoa của điện tử
- Những công trình nghiên cứu thứ phát
- Những công trình nghiên cứu nguyên thuỷ từ độ i - v
Tóm lại, để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, cần nhanh chóng áp dụng y học chứng cứ vào bệnh viện trong tất cả các hoạt động chuyên môn. tuy nhiên muốn làm được việc này bệnh viện cần có một đội ngủ thầy thuôc giỏi, có ý thức cầu tiến, ham học hỏi và nhiệt tình với công tác, xem tiến bộ trong chuyên môn là một cách để khẳng định mình. ngoài ra các thầy thuốc còn phải học cách tiếp cận với những thông tin mới trên mạng internet và sử dụng những thông tin ấy làm giàu thêm kiến thức của mình
BS Nguyễn Ngọc Hiền ( Nguyên PGĐ - Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Khánh Hòa )
